Notificación de Ciudadano - PACIENTE (Paso 1 de 5)

Información sobre la persona que ha presentado la reacción adversa al medicamento (Paciente)

Nombre
Apellidos
Sexo
Edad / Grupo de edad
Peso (kg)
Altura (cm)
¿Quien ha padecido la reacción adversa?  
¿Padece cualquier otra enfermedad?
 
* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional
 
Notificación de Ciudadano - MEDICAMENTO (Paso 2 de 5)

Medicamentos incluidos

Código NacionalMedicamentoFecha inicioPara qué lo utilizó¿Qué ha pasado?

Información sobre el medicamento que ha podido causar la reacción adversa

Código Nacional
Nombre del medicamento*
Lote
Fecha de caducidad
¿Para qué utilizó el medicamento?
¿Cómo utilizó el medicamento? (Posología)
Vía de administración  
¿Cuándo empezó a utilizarlo?
¿Qué ha pasado con el medicamento?


 
 
* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional
 
Notificación de Ciudadano - OTRA MEDICACIÓN (Paso 3 de 5)

Otros medicamentos incluidos

MedicaciónFecha inicioFecha finUtiliza

Si ha tomado alguna otra medicación en los últimos 3 meses (incluyendo medicamentos con receta, sin receta, publicitarios o medicamentos a base de plantas medicinales) inclúyalos en la tabla que aparece a continuación aunque piense que no estén relacionados con la reacción.

Código Nacional
Nombre del medicamento*
¿Cómo utilizó el medicamento? (Posología)
¿Cuándo empezó a utilizarlo?
¿Cuándo dejó de utilizarlo?
¿Para qué utiliza la medicación?
 
 
* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional
 
Notificación de Ciudadano - REACCIONES (Paso 4 de 5)
Cree que las reacciones que comunica...







Error de medicación

Información sobre la reacción adversa (pueden ser varias)

SíntomaFecha inicioFecha finEstado actual
 
Síntomas de la reacción adversa*
¿Cuándo han empezado esos síntomas?
¿Cuándo han terminado los síntomas, si es que han terminado?
 
¿Cuál es el estado actual de la persona afectada?
¿Ha seguido algún tratamiento para que mejoren los síntomas de la reacción adversa?  
 
 
Otros datos de interés que desee aportar
 
* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional
 
Notificación de Ciudadano - NOTIFICADOR (Paso 5 de 5)

Información sobre la persona que hace la notificación

Nombre
Apellidos
Correo electrónico*
Confirmación correo electrónico*
Dirección
Provincia
Código postal
Población
Teléfono de contacto
¿Ha notificado su médico o farmacéutico la reacción adversa?
Consentimiento contacto

Ficheros adicionales

FicheroDescripción
Descripción fichero
Ruta
 
 
Código de seguridad*
Actualizar imagen
 
He leído y acepto las condiciones del Aviso Legal *
 
* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional